첫 번째, 화재 개요입니다.
2017년 12월 21일 15시 48분경 제천시 하서동에 위치한 노볼휘트니스 스파 1층 주차장 배관 동결방지를 위해 설치한 보온등 4개가 축열되면서 스티로폼에 착화된 것으로 잠정적으로 추정하고 있으며 정밀감식 결과는 국과수에서 발표할 예정입니다.
이후 착화된 불은 빠르게 확산되어 불붙은 스티로폼 용융물이 1층 필로티 주차장 위로 한꺼번에 쏟아지면서 주차장 내에 있는 15대의 차량과 외부에 1대의 차량 등 총 16대의 차량으로 급속히 동시다발적으로 확대되었고 이때 발생된 화염과 농연이 급속하게 전 층으로 확대된 것으로 조사되었습니다.
이 화재로 인한 피해는 사망 스물아홉분 등 총 69명의 사상자와 약 20억 3500만 원 상당의 재산피해가 발생하였습니다.


두 번째로 화재 신고와 초기 소화 활동에 대해서 말씀드리겠습니다.
최초의 119 신고는 관리부장 김 모 씨의 1층 사무실에 들어와 소화기를 가지고 가면서 불이 났다고 양 모 양에게 말해서 15시 53분 사무실 전화를 이용해 119에 신고하였습니다.
건물 관리부장 김 모 씨와 관리과장 김 모 씨가 5분여 동안 소화기와 호스릴 CO2 설비를 사용하여 소화를 시도했다고 하며 소화설비 시설을 확인한 사실은 확인되었습니다.


세 번째, 충청북도 소방본부상황실이 신고접수와 출동대 편성에 대해서 말씀드리겠습니다.
15시 53분경 최초의 신고를 접수한 소방의 박상균은 15시 45분경 출동 지령하였으며 내용은 노볼휘트니스스파 지하 주차장에서 불이 났으며 불꽃이 보인다는 것이었습니다.
15시 54분 1차 출동 지령대 편성대는 총 8대로 편성되어 있었고 2차 추가 편성대는 총 6대였으며 선착대는 관할 센터인 중앙안전센터 차량 넉 대와 인원 13명이었습니다.
이 중에는 공익근무요원, 의무소방원까지 포함된 숫자입니다.


넷째, 2층 요구조자로부터의 신고 접수와 현장 전파 상황에 대해서 설명하겠습니다.

충북 119상황실에서는 2층 요구조자가 119로 3회 신고를 하여 통화를 하였고 2층에 다수의 요구조자가 있다는 사실을 정확하게 인지하였고 이 사실을 공용 휴대폰으로만 화재 조사관에게 2회 지휘 조사팀장에게 1회 각각 통보하였습니다.
화재 조사관은 2층의 다수의 요구조자가 있다는 사실을 지휘 조사팀장에게 구두로 보고하였으며 지휘 조사팀장은 화재 조사관과 본부 상황실로부터 인지한 정보를 소방서장에게 지휘권을 이양할 당시인 16시 16분에 하면서 보고하였습니다.
소방서장은 지휘 팀장의 보고와 다수의 주변 사람들로부터 들어 2층에 다수의 요구조자가 있다는 사실을 충분히 인지할 수 있었습니다.
이와 관련 충북 상황실에서는 무선이 아닌 유선을 사용하여 특정인들에게만 정보가 전달되었고 유선으로 정보를 받은 현장 지휘관은 무전으로 현장 대원들에게 정보를 전파하여야 함에도 이를 전달하지 않음으로써 현장 대원들은 2층에 다수의 요구조자가 있다는 사실을 즉시 알지 못하는 결과를 초래하였습니다.

다섯째, 현장 지휘관이 현장 전보 전달 방법에 대해서 설명드리겠습니다.
무전 녹취록 분석 결과 상황실에서 현장으로 8회, 현장에서 상황실로 1회, 그리고 현장 대원들과 다수의 교신이 있었습니다.
상황실에서는 2층 요구조자에 대한 정보를 무선이 아닌 유선으로 화재조사관에게 두 차례 지휘 조사 팀장에게는 유선 전달하였습니다.
상황실에서 현장 지휘관에게 정보 전달을 무전보다 휴대전화를 더 많이 사용하는 것은 재난 현장 작전 절차에 나오는 음성 또는 무선 지시 원칙을 위반하였습니다.

여섯 번째, 제천소방서 지휘조사팀장의 지휘 적절성 여부에 대해서 설명하겠습니다.
지휘조사팀장 소방경 김종휘는 출동 중 차량 안에서 화재가 다중이용시설임을 이용하여 가용 소방력 지용 출동을 지시하였고 16시 지휘차 현장 도착과 동시에 1층 주차장 차량 화재 진압 및 LNG 탱크 폭발의 방지에 주력하도록 지시하였으며 이후 3층 요구조자 활동을 직접 수행하였고 소방서장 도착 후에는 건물 후면으로 이동하여 9층 옥상 요구조자 구조를 위해 고가차량 운용을 지휘하기도 하였습니다.
이와 관련 지휘조사팀장은 인명 구조를 위한 정보 파악과 적정한 활동 지시 등을 하는 것이 마땅하지만 눈앞에 노출된 위험과 구조 상황에만 집중하여 건물 후면이 비상구 존재와 상태를 확인하거나 알지 못하였으며 2층 내부에 요구조자가 많이 존재한다는 사실을 인지하고도 특별한 지휘 조치를 취하지 않는 등의 사실을 종합하여 볼 때 지휘관으로서의 책무를 제대로 수행하지 않았습니다.

일곱 번째, 제천소방서장의 지휘 적절성에 대해서 말씀드리겠습니다.
제천소방서장 소방정 이상민은 16시 12분에 현장에 도착하여 상황을 파악하고 LNG 탱크 폭발 방지와 주차장 화재 진압을 지시한 후 긴급 구조 통제단 가동을 지시했습니다.
그러나 주변 사람들로부터 2층 요구조자가 있다는 정보를 여러 번 들었음에도 8층 난간 요구조자를 구조하기 위하여 굴절사다리차로 구조할 것을 지시하였을 뿐 2층 요구조자에 대한 인명구조 대책을 마련하지 않았으며 16시 16분에도 지휘 조사 팀장과 화재조사관으로부터 현장 상황을 보고받으면서 2층에 사람들이 갇혀 있다는 사실을 전달 받았지만 16시 20분 사망 추정자 신원 파악을 위해 각 이송 병원에 소방인력 파견을 지시하고 16시 23분 소방본부장에게 화재 상황을 유선으로 보고하였지만 2층 인명구조에 관한 구체적인 지시나 행동은 없다가 16시 33분에 이르러서야 지하층 인명검색을 마친 구조대장에게 건물 전면 2층의 유리창을 파괴하여 내부 진입할 것을 지시하였습니다.

여덟 번째, 2층 내부로의 구조 진입 지연에 대해서 설명드리겠습니다.
내부 진입 통로 중 주 계단은 16시경 소방대가 도착 당시 화재 하중이 매우 큰 차량 16대가 최성기 상태였기 때문에 화염과 열기로 인해 진입이 곤란한 상태였습니다.
두 번째 비상계단은 1층 방화문이 고인목으로 열려 있어 화재 초기부터 비상계단의 농연과 열기가 확산되고 있는 상황으로 16시 16분경 제천구조대가 외부 출입구를 통한 진입을 시도하였으나 농연과 열기로 진입이 곤란하여 후퇴하였습니다.
세 번째 2층 유리창은 전면과 양측 면에 있었고 1층에서 발생한 화염과 농연에 휩싸인 상태였으나 화쇄가 누그러든 일부분 유리창은 접근이 가능했을 것으로 판단됩니다.
최초 2층 진입은 16시 33분 소방서장의 지시로 제천구조대가 복식 사다리를 전개, 외부 유리를 16시 36분에 파괴하고 16시 43분에 진입하였습니다.
또한 17시 05분 제천구조대장과 단양구조대 2명이 비상계단으로 진입하여 잠겨 있는 출입문을 파괴하였습니다.

아홉 번째, 고가사다리차 활동의 적절성에 대해서 말씀드리겠습니다.
고가사다리차는 16시 20분에 화재 현장에 도착하여 건물 옆 공터에 고정하고 사다리를 전개하여 9층 옥상에 대피한 3명에 대한 인명구조를 시도하였으나 민간 고소작업차가 먼저 구조를 하여 인명구조 활동을 중단하고 화재 진압으로 임무를 전환하였습니다.
민간 고소작업차, 일반적으로 얘기하는 스카이차는 높은 곳에서의 작업을 위한 차량으로 소방 고가사다리차량보다 안전장치는 일부 부족하지만 크기가 작고 작업 준비시간이 빠르기 때문에 기동성과 신속성이 뛰어나다는 장점이 있음을 알려드립니다.

열 번째, 제천구조대의 구조활동 적정성에 대해서 설명하겠습니다.
16시 1분경 출동 지령을 받고 16시 06분에 구조대가 현장에 도착합니다.
16시 15분 제천구조대가 건물 3층 요구조자 1명을 에어매트로 구조한 후에 제천구조대는 다시 건물 지하 인명검색을 실시하였고 농연으로 배관창에서 철수하는 등 제대로 구조작전이 이루어지지 않았습니다.
16시 33분 제천소방서장으로부터 전면 유리파괴 및 진입로 확보를 지시받고 다시 진입하게 됩니다.
이와 관련 제천구조대가 지휘관으로부터 별도 지시를 받은 것이 없고 2층의 상황을 전달받지 못한 상황에서 도착과 즉시 3층 요구조자 1명을 구조하고 지하층 인명검색을 한 것은 부적절하였다고 볼 수 없으나 고열과 농연을 이유로 직상층인 2층을 검색하기 위한 진입에 보다 적극적이지 못한 것은 아쉬움으로 남는 점입니다.

열한 번째, LPG 탱크의 폭발 가능성에 대해서 설명드리겠습니다.
선착 소방대는 주차장 옆 건물과 105cm 이격된 LNG탱크가 화염과 고열에 노출되어 있어 폭발 방지를 위해 우선적으로 방어지시를 해야 한다고 판단하고 진압 활동을 했습니다.
또한 건물 관리과장 김 모 씨의 소방대원에게 폭발 위험이 있으니 방어해달라는 요청도 함께합니다.
안전공학적으로 LPG탱크 2톤이 폭발항 경우 화구는 43m, 복사열은 139m. 폭발압력으로 최대 72m의 반경 내에서 인적, 물적 피해가 발생할 수 있습니다.
참고로 최단 폭발 시간은 5분이며 최대 대피 거리는 550m로 확인되었습니다.
따라서 화재 현장 최소 대피거리 559m 범위 내의 대형 마트, 아파트, 중학교 등이 위치해 있어 폭발할 경우 많은 인명피해가 우려되는 상황이었습니다. 이러한 사례는 2016년 9월 21일 경기도 광주에 있는 포장 완충제 공장에서 LNG탱크, 제천 화재와 똑같은 크기의 2톤 폭발되면서 26명이 부상을 입었고 폭발 파편에 100m에 떨어져 있는 거리에서도 중상자가 발생한 사례가 있습니다.
선착 소방대가 도착했을 당시 자동차 16대가 최성기 단계였고 LNG탱크가 인접해 있었기 때문에 방어지수 소방 활동은 필요한 조치였다고 판단됩니다.


열두 번째, 굴절차 조작 미숙 이번에 대해서 설명드리겠습니다.
소방 굴절차 사다리 끝에는 작업용 바스킷이 부착되어 있는데 이 바스킷은 전개 각도를 감지하여 자동으로 수평이 만들어지는 시스템입니다. 원인미상으로 수평 조절 시스템에 이상이 발생되어 바스킷이 과도하게 기울어졌고 이로 인해 자동 조작이 어려워 수동으로 전환하여 조작하였으며 수동 조작 시 사다리 전개 속도가 현저하게 저하되었습니다.
위와 같은 오류에 대비하여 사다리 조작판에 설치된 수평보정 스위치로 수평을 맞출 수 있으나 조작자는 조작 경력이 4개월이고 이와 비슷한 차량을 동시에 석 대를 맡고 있는 사람으로서 경험이 부족하고 훈련도 충분치 않아 응급조치에 익숙하지 못해 당일 굴절차 조작이 원활하지 못하였다는 것을 확인하였습니다.

열세 번째, 당일날 16시 02분부터 16시 20분까지 무전 녹취록이 없다는 이유에 대해서 설명드리겠습니다.
동시간대의 무전 기록은 10개의 음성 파일이 존재합니다.
그중에 음성 파일이 불분명한 파일이 6개, 무음이 4개입니다.
당초 일부 외부로 제출된 녹취록의 기록이 없었던 것은 무전 녹음 상태가 불량하여 내용을 알 수 없는 경우에는 녹취를 하지 않았기 때문입니다.
유족들께서 요청하시면 원본 음성 파일을 즉시 공개하도록 하겠습니다.
열네 번째, 충청북도 소방본부의 무선 통신망 관리 소홀 부분에 대해서 설명드리겠습니다.
무선 통신망 점검은 매일 실시하여야 하나 조사 결과 상황실과 제천소방서 간 무선통신망 점검을 하지 않은 것으로 확인되었습니다.
또한 다른 시도에서는 고장이나 이상 발생에 대비하여 24시간 상시 점검과 수리가 가능하도록 외부 전문업체에 위탁 관리하고 있으나 충청북도는 전국에서 유일하게 이러한 시스템을 갖추고 있지 않은 것으로 조사되었습니다.
이러한 매일 무선 점검을 실시하는 것은 소방정보통신운영 규정에 명문화가 되어 있습니다.


열다섯 번째, 제천소방서 특별소방조사의 적절성 부분에 대해서 설명드리겠습니다.
제천소방서는 최근 화재 건물에 대해서 두 번에 걸쳐 소방특별조사를 실시한 바가 있습니다.
2016년 10월 31일 조사에서는 특별한 지적 사항이 없었고 2017년 1월 18일 조사에서도 지적 사항이 없었습니다.
이와 관련하여 소방조사가 적정하게 이루어졌는지에 대해서 추가 조사할 계획입니다. 조사 결과 부실 점검이 드러날 경우 조사자와 책임자를 의법 조치할 계획입니다.


열여섯 번째, 건물주의 소방안전관리 적절성에 대해서 설명드리겠습니다.
건물주 이 모 씨는 소방안전관리자는 4층, 5층, 7층에 설치된 10개의 배연창을 잠금장치하여 작동 및 개방이 불가한 상태로 관리하였고 스프링클러의 알람밸브 및 보조 펌프의 개폐 밸브가 폐쇄되어 있어 당일날 스프링클러가 작동하지 않은 것으로 조사되었습니다.
또 2층 목욕탕 내부 비상구 통로는 50cm 간격밖에 없고 선반을 설치하여 비상구를 잠김 상태로 관리하여 피난을 곤란하게 하였고 이외에도 감지기 시공 부적정, 방어 셔터 미 작동 등 많은 소방시설 관리의 법령을 위반하고 있었음이 확인되었습니다.
이 사항은 경찰수사가 필요한 사항으로 수사 의뢰 예정입니다.

열일곱 번째, 동 대상물에 대해서 소방시설이 제대로 설치되어 있었나 여부입니다.
화재 건물은 근린생활시설과 운동시설을 포함하는 복합건축물로써 소화 설비, 경보 설비, 피난설비, 소화활동 설비 등이 설치되어 있으며 동소방시설은 소방시행법에 따라서 적법하게 설치된 것으로 확인되었습니다.


열여덟 번째, 건물 구조상의 문제에 대해서 설명드리겠습니다.
화재 건물 외벽은 화재에 취약한 스티로폼을 이용한 드라이비트 재질이고 화물용 엘리베이터와 승객용 엘리베이터 층간 방화 구획이 불량하며 EPS실과 파이프덕트실이 방화구의 마감처리가 불량하여 화재가 급속히 수직으로 확대되는 구조였습니다.
참고로 EPS실은 전선과 배관이 통과하는 구간을 얘기하는 겁니다.
필로티 구조의 건축물 주 출입구의 방화문이 미설치되었고 천장 부분 방화구획이 미설정되어 실내로 화재 확산 차단이 불가한 구조였습니다.
8층, 9층 테라스 부분을 불법 증축 및 옥탑의 물탱크실의 불법 용도 변경 등 인명피해의 요인이 되었습니다.
이 사항은 경찰 수사가 필요한 사항으로 수사 의뢰 예정입니다.

지금까지 밝혀진 주요 사항에 대한 조사 결과를 말씀드리겠습니다.
소방합동조사단이 조사 결과를 종합하면 제천복합건물 화재는 초기 단계부터 급속히 확산되었고 대응 인력이 절대적으로 부족했으며 충청북도의 소방통신망 관리가 부실하여 현장 활동이 원활치 못했을 것이라는 점이 인정됩니다.
그러나 신속한 초동대응과 적정한 상황 파악으로 화재 진압과 인명 구조에 최선을 다해 지휘를 해야 하는 지휘관들은 상황 수집과 전달에 소홀했으며 인명 구조 요청에도 즉각 반응하지 않는 부실이 드러났습니다.
이에 따라 지휘 책임과 대응 부실, 상황 관리 소홀 등의 책임을 엄정하게 물어 1차적으로 해당 관계 공무원을 징계 조치 요구하기로 했습니다.

첫 번째, 충청북도 소방본부장 소방중감 이일에 대해서는 직위해제, 김소방본부 상황실장 김익수, 제천소방서장 이상민, 제천소방서 지휘소방서장에 대해서는 중징계 요구를 하였습니다.
또한, 2차 조사를 실시하여 상황관리 소방특별조사, 교육훈련 장기관리 등에 대해서 규정위반이나 문제점이 발견될 경우, 관계자 처벌 등 그에 상응하는 엄정 조치를 할 계획입니다.

다음은 다시는 이러한 사고가 재발하지 않도록 하기 위한 재발 방지 대책을 말씀드리겠습니다.

첫째, 다수의 인명피해와 연소확대 우려가 있는 화재의 경우, 선발출동대부터 대응단계를 적극 상향 활용하여, 가용 소방력을 총출동시키는 국가총력대응시스템으로 운영하고, 상황에 따라 하향조정하는 식으로 전면개편 하겠습니다.

또한, 중앙 일부 규정물은 현장에서 지원요청이 오기 전에 대형 헬기로 다수 구조대원을 우선 출동시켜 골든타임을 사수하도록 하겠습니다.

둘째, 대형 소방차 진입이 어려운 협소한 도로, 소형건물 밀집 골목지역에서, 기동성과 작업성이 우수한 소형 특수소방차를 개발하겠습니다.

우선 1단계로 금년에는 소형복합사다리차를 개발, 배치를 시작해서 2021년까지 전 소방서에 배치 완료하도록 하겠습니다.

또한, 장비 개발과 관리 전담 조직을 신설, 소방 장비 관리의 효율성과 지역적 균형을 확보하고, 특수장비 조정 요원에 대한 자격 인증제 도입과 예비 인력도 양성하겠습니다.

셋째, 소방출동에 방해가 되는 차량과 방해물은 파괴, 이동 조치하는 등 강제 처분을 강력히 집행하고,

넷째, 사전에 예고없는 불시 소방특별조사를 확대 실시하여 단속의 실효성을 강화하겠습니다.

비상구 폐쇄 등 중대 위반 사항에 대해서는 영업 정지 등 가장 강력한 행정처분을 하고, 이로 인해 인명사고가 발생되는 경우에는 최고 10년 이하의 징역 등에 처할 수 있도록 벌칙을 강화하겠습니다.

다섯 번째, 점검 업자가 소방 시설을 점검한 결과. 중대 위험요인을 발견한 경우에는 소방서장에게 즉시 보고토록 하여 행정조치가 곧바로 시행되도록 하고. 혹이나 부실 업자에게는 1차부터 자격 정지를 시켜 근본적인 부실점검 예방 대책을 마련하겠습니다.

여섯 째, 소방학교 교육 훈련을 현행 이수제에서 능력평가 자격 인증 방식으로 전면 개편하겠습니다.

소방학교 교육 프로그램을 실제 훈련에 중심이 능력 평가 방식으로 전환하고 승진 필수 요건으로 규정하여 우수한 지휘관을 양성토록 하겠습니다.

또한, 지화재 훈련에 위한 훈련시설의 설치와 부의한 AR 등 4차 산업기반의 첨단 훈련시설도 도입하겠습니다.

일곱째, 이번 충청북도 소방력과 같이 현장 인력 확충을 2022년까지 차질없이 추진토록 하겠습니다.

그리고 국토부와 협의하여 다중 위험시설이 있는 기존 드라이비트 건물에 대한 화재 안전관리 대책을 마련하겠으며, 필로티 구조의 건물 출입구 설치 위치 규정 일반 승강기 승강장에 부속실 설치 의무화 외벽이 통유리 구조인 경우에는 이 건물에서 화재가 발생시 소방대가 밖에서 용이하게 진입할 수 있도록 창을 설치하는 내용, 이미 이러한 사항을 일본에서 시행되고 있습니다.

포함하여 근본적인 대책을 마련하겠습니다. 또한 경찰청과 협의하여 소방차 출동을 방해하는 불법 주차 행위에 대해서는 벌금을 대폭 상향하고 재난 현장 골든타임 확보를 위해 소방차 우선 순위의 도입을 추진하겠습니다.

이상으로 내용은 모두 마치겠습니다.

아울러 소방차 공식활동은 종료되었지만 추가 확인사항이나 조사가 필요할 경우 소방청은 신속하고 정확한 방법을 선택하여 즉각 대응토록 하고 유가족대책위원회와 관련된 사항은 복합하여 협조할 계획임을 말씀드립니다.

그동안 아낌없는 신뢰와 사랑을 보내주신 국민 여러분들의 성원에 보답하기 위해 새롭게 출발하는 자세로 각고의 노력을 다할 것을 약속드리면서 다시 한 번 국민과 유가족 여러분들께 머리 숙여 사과의 말씀을 드립니다. 이상으로 보고를 마치겠습니다.